INFONKO.RU

Глава 1. Гемотрансфузия. Значение гемотрансфузии.

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: Роль медицинской сестры в профилактике гемотрансфузионных осложнений

Специальность:Cестринское делоа

Выполнила:Тынчерова

Умида

Асхатовна

Группа6402

Руководитель:Сатдарова Венера Мансуровна

Рецензент:

Работа допущена к защите:

Работа заслушана за заседании ГЭК:

(дата)

Работа оценена:

(оценка, подпись председателя ГЭК)

Казань 2016 г.


Содержание

Введение 3

Глава 1. Гемотрансфузия. Значение гемотрансфузии 5

1.1Кровь. Методы и способы забора крови 5

1.2 Виды и техника переливания крови и ее компонентов

1.3 Общие представления об антигенах эритроцитов, группах крови

1.4 Способы определения группы крови и резус-фактора

1.5 Показания и противопоказания к гемотрансфузии

1.6 Факторы риска и причины развития гемотрансфузионных осложнений

1.7 Профилактика гемотрансфузионных осложнений

Глава 2. Исследовательская часть

2.1 Материал и методы исследования

2.2 Объект, объем и программа исследования

2.3 Результаты исследования

Заключение

Список литературы

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Введение

Переливание крови, как хирургическая операция по пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошла сложный и тернистый путь со значительными успехами и трагическими поражениями. Благодаря переливанию крови, стало возможным выполнение сложных хирургических операций на сердце, крупных сосудах, печени и других органах.

Современный этап развития трансфузиологии характеризуется резко возросшими потребностями лечебно-профилактических учреждений в консервированной крови, ее компонентах и препаратах, а также в кровезаменителях. При этом особое значение приобретает компонентная терапия и применение препаратов, полученных путем фракционирования белков донорской крови, а также иммунных препаратов направленного действия.

Полностью обеспечить потребность лечебно-профилактических учреждений в гемотрансфузионных средствах призвана служба крови, которая представлена широкой сетью институтов, станций и отделений переливания крови.

Каждый год доноры всего мира сдают более 81 млн 450-миллиграмовых доз крови. Считается, что ежедневно по России нуждаются в крови и ее компонентах 1,5 млн человек в год. Только клиникам, где проводятся операции на сердце, на одну койку необходимо 12-15 л в год. Потребность в донорской крови постоянна. Именно поэтому необходимо расширение практики включения представителей всех секторов гражданского общества в развитие добровольного безвозмездного донорства крови и ее компонентов.

В настоящее время большое внимание уделяется созданию в лечебных учреждениях своего рода трансфузионных центров – отделений переливания крови (ОПК), занимающихся заготовкой крови и организацией трансфузионной терапии. За последние 10 лет число ОПК в РСФСР увеличилось в два раза, а объем заготавливаемой ими крови – в 5 раз.



Одновременно с ростом числа и мощности ОПК увеличилось их значение в улучшении постановки трансфузионной терапии и снижении опасности возникновения посттрансфузионных осложнений.

Цель исследования: оценить роль медицинской сестры в предупреждении гемотрансфузионных осложнений.

Основные задачи:

-изучить определенную литературу по данной теме;

-анализировать статистические показатели

-провести анкетирование

-разработать мероприятия, направленные на предупреждение гемотрансфузионных осложнений.

Объект исследования:медицинские работники ГАУЗ ГКБ № 7.

Предмет исследования:медицинские работники ГАУЗ ГКБ № 7.

Глава 1. Гемотрансфузия. Значение гемотрансфузии.

Кровь. Методы и способы забора крови

Кровь - жидкость, циркулирующая в кровеносной системе и переносящая газы и другие растворенные вещества, необходимые для метаболизма либо образующиеся в результате обменных процессов [4]. Она состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных элементов, а также нерастворимых жирных частиц клеточного происхождения [5].

В лечебной практике применяют следующие основные методы гемотрансфузии: непрямая гемотрансфузия; прямая гемотрансфузия; обменная гемотрансфузия; аутогемотрансфузия; реинфузия.

По виду используемой гемотрансфузионной среды методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы.

Первую группу составляют методы, при которых больному переливается либо его собственная кровь, заготовленная заранее, либо забираемая из стерильных полостей организма. В эту группу входят такие методы, как аутогемотрансфузия и реинфузия. Ко второй группе следует отнести те методы, при которых больному переливаются компоненты или препараты донорской крови.

Для гемотрансфузии в вену используются два способа – венопункция и веносекция [3].

Виды и техника переливания крови и ее компонентов

Различают несколько видов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, обратное переливание [2].

Таблица 1

Способы переливания крови Показания
Прямое переливание крови Нарушение свёртывающей системы крови, продолжающиеся крвоотечения, гемофилия или гипокоагуляция, тромбоцитопатия
Аппаратный способ прямой гемотрансфузии Этим способом в настоящее время не пользуются
Шприцевой способ прямой гемотрансфузии Массивные кровотечения, кровотечения на фоне геморрагического синдрома
Непрямое переливание крови Терминальные состояния, шок любой этиологии

Источник: Кривов Ю.И., Торгунакова А.П., Рудаева В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учебное пособие. Под ред. А.П. Торгунакова. – Кемерово: КемГМА, 2007 – 100 с

Общие представления об антигенах эритроцитов, группах крови

Антигены эритроцитов

Антигены эритроцитов являются структурными образованиями, расположенными на внешней поверхности мембраны эритроцитов. Они обладают способностью взаимодействовать с соответствующими антителами в плазме и образовывать комплекс АГ-АТ.

При попадании в организм антигена, который отсутствует у индивида, создаются предпосылки для выработки АТ и развития аллосенсибилизации.

Синтез АТ может наблюдаться в ответ на гемотрансфузии или беременность. При последующих гемотрансфузиях может произойти взаимодействие АГ эритроцитов донора и АТ реципиента, что приводит к посттрансфузионному осложнению.

Свойство антигенов – взаимодействовать со специфическими антителами – используется для диагностики АГ и АТ invitro.

В настоящее время известно более 500 антигенов крови, которые образуют 40 различных антигенных систем. АГ бывают клеточные и плазменные. На поверхности белков плазмы обнаружено более 200 АГ. Для трансфузиологии имеют значение клеточные АГ.

Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах индивидов!

Клеточные антигены бывают эритроцитарные, лейкоцитарные и тромбоцитарные.

Эритроцитарные АГ – известно более 250 антигенов эритроцитов, клиническое значение имеют 11 систем: АВО, Резус Келл, Лютеран, Кидд, Диего и др. У человека одновременно в эритроцитах присутствуют АГ разных систем [1].

Группы крови

Группакрови – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

Группы крови передаются по наследству, формируются на 3–4 месяце внутриутробного развития и остаются неизменнымив течение всей жизни. У человека группа крови включает несколько десятков антигенов в различных сочетаниях. Таких сочетаний может быть несколько миллиардов. В практической медицине группа крови отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВО и соответствующих АТ (анти-А, анти-В) в сыворотке крови. У новорожденных эритроцитарные антигены (агглютиногены) выражены слабо, а сывороточные антитела(агглютинины) отсутствуют и достоверно начинают определяться к 10–12 месяцу жизни. Агглютинины (антитела А и В) – постоянные, врожденные, все остальные АТ приобретенные и образуются в организме в ответ на поступление разных АГ.

Антигены системы АВО развиваются на эритроцитах ещедо рождения ребенка, однако полное развитие АГ этой системы, со всеми присущими серологическими свойствами, происходит только через несколько месяцев после рождения!

Таким образом, агглютиногены находятся в эритроцитах, агглютинины – в сыворотке. Одновременное нахождение в крови одноименных компонентов (А и анти-А, В и анти-В) невозможно так как, их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Различные сочетания агглютиногенов А и В и агглютининов анти-А и анти-В определяют 4 группы крови [1].

Результаты исследования

Рис.1. Частые показания к переливанию крови.

Вывод:переливание крови осуществляют по двум показаниям: по экстренным (кровотечения, уровень гемоглобина ниже 70 г/л) и по плановым (лейкозы, анемии) (рис.1).

Рис.2. Исследования перед переливанием крови.

Вывод:во всех случаях перед переливанием крови проводятся пробы на индивидуальную (групповую), резусную совместимость, а также биологическая проба (рис.2).

Рис.3. Доля осложнений.

Вывод:в основном гемотрансфузии протекают нормально, однако, в некоторых случаях встречаются осложнения. (рис.3).

Рис.4. Осложнения при переливании крови.

Вывод:из всех осложнений при переливании крови лидируют аллергические реакции (рис.4).

Рис.5. Скорость проявления осложнений на гемотрансфузию.

Вывод:опрошенные ответили, что осложнения, как правило, проявляются сразу после переливания крови и ее компонентов (рис.5).

Рис.6. Симптомы проявления осложнений.

Вывод:симптомами осложнений чаще являются кожная сыпь и зуд, второстепенными осложнениями – лихорадка, тошнота, рвота, одышка, удушье, отеки (рис.6).

Рис.7. Профилактика осложнений при гемотрансфузии.

Вывод:введение антигистаминных препаратов и использование вместо цельной крови, ее компонентов если имеются осложнения на гемотрансфузию в анамнезе (рис.7).

Заключение

Представленная дипломная работа посвящена изучению гемотрансфузионных осложнений при переливании крови. В ней мы изучили сущность подхода к переливанию крови, возможные осложнения и профилактику. Полученные данные могут привлечь внимание медицинских сестер кабинета переливания крови и предотвратить осложнения при гемотрансфузионных переливаниях.

В результате исследования можно сделать выводы:

-переливание крови осуществляется в основном по жизненным показаниям такими как кровотечения, лейкозы, анемии;

-перед переливанием крови проводятся пробы на индивидуальную (групповую), резусную совместимость и биологическая пробы;

-исследования показали, что частыми постгемотрансфузионными осложнениями являются аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда, реже – анафилактические реакции в виде анафилактического шока, и пирогенные реакции в виде лихорадки и мышечной боли;

-в целях профилактики гемотрансфузионных осложнений вводят антигистаминные препараты и заменяют цельную кровь на ее компоненты в том случае, если имеются осложнения на гемотрансфузию в анамнезе.

Рекомендации:

1. Организовать мероприятия по повышению квалификации медицинских сестер и медицинских работников кабинета переливания крови;

2. Привлекать сотрудников к соблюдению асептики и антисептики во время подготовки и вливания крови реципиенту;

3. Собрать аллергический анамнез реципиента;

4. Осуществлять переливание крови только после проведения пробы на индивидуальную (групповую), резусную совместимости и биологическую пробы;

5. Иметь в кабинете переливания крови (КПК) аптечку по оказанию помощи при неотложных состояниях;

6. Разработать памятки для медицинских работников кабинета переливания крови с часто встречающимися осложнениями и оказанию помощи при данных ситуациях;

7. Инструктировать работников переливания крови об осложнениях при гемотрансфузионных переливаниях и их профилактике.

Список литературы

1. Афендулов С.А. Переливание компонентов крови и кровезаменителей: учеб.-метод. пособие / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев; М-во обр. и науки РФ, ГОУВПО «Тамб. Гос. Ун-т им. Г.Р. Державина». Тамбов: Издательский дом ТГУ им. Г.Р. Державина, 2010. 74 с.

2. Кривов Ю.И., Торгунакова А.П., Рудаева В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учебное пособие. Под ред. А.П. Торгунакова. – Кемерово: КемГМА, 2007 – 100 с.

3. Сестринское дело в хирургии : учебное пособие. – 4-е изд., испр. и доп. / В. Г. Стецюк. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 720 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3050-7

4. Всё о крови: Кроветворная система / Александр Куренков. – СПб. : ЗАО «Торгово-издательский дом «Амфора», 2013.- 64 с. : ил.

5. Новая медицинская энциклопедия. Современное популярное издание / Авт. – сост. Любовь Орлова. – Минск: Харвест, 2008. – 752 с.

6. Инфузионно-трансфузионная терапия: Справочник, 1998\ Авт. - Мокеев И.Н..

7. http://works.tarefer.ru/51/100057/index.html

8. О75 Основные требования к организации трансфузиологической помощи в медицинских учреждениях. /Казанская Государственная Медицинская Академия - Казань -2005. – 180 с.

Приложение 1

Инструкция

Общие положения

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащиеи плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усилениетромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки – выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата ангигенКелл не учитывают.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы AB0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе AB0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы A(II) или B(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV).

Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии биологической пробы.

При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови AB0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющие аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости меногократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий врач или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции – хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам AB0 и резус. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 минут она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточнуюизотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20оC) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты – от замораживания.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости – с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приложение 2

к приказу МЗ РТ

от 13.05.1999 г. № 367

Положение

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: Роль медицинской сестры в профилактике гемотрансфузионных осложнений

Специальность:Cестринское делоа

Выполнила:Тынчерова

Умида

Асхатовна

Группа6402

Руководитель:Сатдарова Венера Мансуровна

Рецензент:

Работа допущена к защите:

Работа заслушана за заседании ГЭК:

(дата)

Работа оценена:

(оценка, подпись председателя ГЭК)

Казань 2016 г.


Содержание

Введение 3

Глава 1. Гемотрансфузия. Значение гемотрансфузии 5

1.1Кровь. Методы и способы забора крови 5

1.2 Виды и техника переливания крови и ее компонентов

1.3 Общие представления об антигенах эритроцитов, группах крови

1.4 Способы определения группы крови и резус-фактора

1.5 Показания и противопоказания к гемотрансфузии

1.6 Факторы риска и причины развития гемотрансфузионных осложнений

1.7 Профилактика гемотрансфузионных осложнений

Глава 2. Исследовательская часть

2.1 Материал и методы исследования

2.2 Объект, объем и программа исследования

2.3 Результаты исследования

Заключение

Список литературы

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Введение

Переливание крови, как хирургическая операция по пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошла сложный и тернистый путь со значительными успехами и трагическими поражениями. Благодаря переливанию крови, стало возможным выполнение сложных хирургических операций на сердце, крупных сосудах, печени и других органах.

Современный этап развития трансфузиологии характеризуется резко возросшими потребностями лечебно-профилактических учреждений в консервированной крови, ее компонентах и препаратах, а также в кровезаменителях. При этом особое значение приобретает компонентная терапия и применение препаратов, полученных путем фракционирования белков донорской крови, а также иммунных препаратов направленного действия.

Полностью обеспечить потребность лечебно-профилактических учреждений в гемотрансфузионных средствах призвана служба крови, которая представлена широкой сетью институтов, станций и отделений переливания крови.

Каждый год доноры всего мира сдают более 81 млн 450-миллиграмовых доз крови. Считается, что ежедневно по России нуждаются в крови и ее компонентах 1,5 млн человек в год. Только клиникам, где проводятся операции на сердце, на одну койку необходимо 12-15 л в год. Потребность в донорской крови постоянна. Именно поэтому необходимо расширение практики включения представителей всех секторов гражданского общества в развитие добровольного безвозмездного донорства крови и ее компонентов.

В настоящее время большое внимание уделяется созданию в лечебных учреждениях своего рода трансфузионных центров – отделений переливания крови (ОПК), занимающихся заготовкой крови и организацией трансфузионной терапии. За последние 10 лет число ОПК в РСФСР увеличилось в два раза, а объем заготавливаемой ими крови – в 5 раз.

Одновременно с ростом числа и мощности ОПК увеличилось их значение в улучшении постановки трансфузионной терапии и снижении опасности возникновения посттрансфузионных осложнений.

Цель исследования: оценить роль медицинской сестры в предупреждении гемотрансфузионных осложнений.

Основные задачи:

-изучить определенную литературу по данной теме;

-анализировать статистические показатели

-провести анкетирование

-разработать мероприятия, направленные на предупреждение гемотрансфузионных осложнений.

Объект исследования:медицинские работники ГАУЗ ГКБ № 7.

Предмет исследования:медицинские работники ГАУЗ ГКБ № 7.

Глава 1. Гемотрансфузия. Значение гемотрансфузии.



infonko.ru/provedenie-ekspertizi-i-ocenki-kachestva-obrazcov-krup-realizuemih-v-gorode-lebedyani.html infonko.ru/provedenie-geofizicheskih-issledovanij-i-rabot.html infonko.ru/provedenie-geologicheskoj-praktiki.html infonko.ru/provedenie-gigienicheskogo-dusha.html infonko.ru/provedenie-golosovaniya-i-podvedenie-itogov-referenduma.html infonko.ru/provedenie-ispitanij-promezhutochnih-produktov-i-afs.html infonko.ru/provedenie-izmerenij-parametrov-shuma.html infonko.ru/provedenie-konkursa-i-deyatelnost-soveta-po-provedeniyu-konkursa.html infonko.ru/provedenie-kontrolnih-meropriyatij.html infonko.ru/provedenie-makroanaliza-snyatie-sernih-otpechatkov.html infonko.ru/provedenie-medikamentoznoj-obrabotki-kanala-zub-ostavit-otkritim.html infonko.ru/provedenie-ocenki-dolzhnostej.html infonko.ru/provedenie-osnovnogo-seansa.html infonko.ru/provedenie-osnovnoj-chasti-zanyatiya.html infonko.ru/provedenie-podgotovitelnoj-chasti-zanyatiya.html infonko.ru/provedenie-podvizhnih-igr-v-raznih-vozrastnih-gruppah.html infonko.ru/provedenie-predsterilizacionnoj-ochistki-imn.html infonko.ru/provedenie-probi-na-chuvstvitelnost-k-allergenam.html infonko.ru/provedenie-proceduri-rentgena-kishechnika-s-bariem.html infonko.ru/provedenie-promezhutochnih-ocenok-proekta.html