INFONKO.RU

Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре

Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре

(методические рекомендации для студентов лечебного факультета)

г. Краснодар, 2012


УДК 616-039.3-053.2(091):614.21 (075.8) ББК 57.3 А 45

Составители:

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии КубГМУ, д.м.н.

Профессор С.А. Шадрин

Доцент кафедры госпитальной педиатрии КубГМУ, к.м.н.,

Доцент Д.В.Сутовская

ассистент кафедры госпитальной педиатрии КубГМУ,

К.м.н. Т.Е.Привалова

Под редакцией профессора С.А.Шадрина

Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС КГМУ, главный врач Детской краевой клинической больницы д.м.н. Е.И. Клещенко,

зав. курсом педиатрии, кафедры терапии с курсом педиатрии КММИ ВСО, к.м.н., доцент А.В. Бернун

«Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре»: методические рекомендации для студентов педиатрического факультета, клинических интернов, ординаторов. Краснодар, КубГМУ, 2012. - 27с.

Методические рекомендации подготовлены в соответствии с типовой учебной программой по «Педиатрии» (2000г).

Методические рекомендации по написанию академической истории болезни по педиатрии предназначены для студентов 4-6 курсов лечебного факультета медицинских вузов. Они необходимы для эффективной работы у постели больного и правильного написания студенческой истории болезни. Так же данные методические рекомендации будут полезны клиническим интернам, ординаторам и молодым специалистам при оформлении врачебной истории болезни в педиатрическом стационаре.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол № 2 от 07.09.2009года.


ПРЕДИСЛОВИЕ

«Педиатрия» как клиническая дисциплина - это один из завершающих этапов обучения в медицинском вузе на лечебном факультете, которая требует знания полного объема курсов нормальной и патологической анатомии и физиологии, фармакологии, пропедевтики детских болезней и других смежных клинических дисциплин. В цикле «Педиатрии», работая у постели больного, студент закрепляет полученные знания на предыдущих курсах и продолжает овладевать навыками обследования больного, а также последовательного и логического отражения полученных данных в медицинской документации. Кроме того, в процессе обучения у студента формируется навыки клинического мышления, необходимые для установления диагноза, назначения лечения и планирования реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения больного ребенка.

Учитывая значения истории болезни как важнейшего медицинского и юридического документа, очень важно правильно понимать цели и задачи, стоящие перед врачом при ее заполнении. Авторы постарались последовательно отразить алгоритм оформления истории болезни в свете современных требований к ведению медицинской документации в педиатрическом стационаре. В приложениях представлены образцы оформления отдельных разделов (сведения о профилактических прививках, семейный анамнез, диагностический процесс, дневниковые записи).




ВВЕДЕНИЕ

Во время написания истории болезни студент учится правильно получать информацию от больного и соответственно требованиям оформлять медицинскую документацию. Требования к академической истории болезни отличаются от требований к врачебной истории болезни в стационаре.

Для формирования у будущего врача алгоритма обследования больного и развития клинического мышления в академическую историю болезни введены дополнительные разделы, которые не входят во врачебную (опрос жалоб по органам и системам, диагностический процесс: выделение симптомов и синдромов, сведения о проф.прививках, дифференциальный диагноз, литературная справка), некоторые разделы оформляются более подробно (материально-бытовые условия, объективное обследование по системам и органам, лечение).

Не затрагивается рассмотрение таких разделов как информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, оформление отказа от медицинского вмешательства, оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей, запись дежурного врача, оформление листа назначений и температурного листа, осмотров заведующего отделением, запись результатов консилиума, этапный эпикриз, переводной эпикриз, оформление листа нетрудоспособности, статистическая карта выбывшего из стационара больного, с которыми молодые врачи ознакомятся, работая в стационаре за время прохождения интернатуры, ординатуры или первичной специализации.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

История болезни - документ, имеющий большое практическое, научное и юридическое значение. Поэтому ее следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной достаточности». В ней содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникновению и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования и эффективности проводимой терапии.

В период лечения больного в стационаре история болезни находится в непосредственном распоряжении лечащего врача и заведующего отделением, а в их отсутствие — дежурного врача. Место ее хранения определяется соответствующим распоряжением администрации лечебно-профилактического учреждения. После выписки больного из стационара она сдается в архив, где хранится в течение срока, определяемого соответствующими распорядительными документами. Историю болезни ведет лечащий врач и наряду с заведующим отделением несет за нее административную ответственность.

В настоящее время этот документ именуется как «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у). Для простоты изложения в дальнейшем мы будем использовать традиционное название - история болезни (ИБ).

Академическая ИБ оформляется в период курации больного в отделении, в строгом соответствии схеме истории болезни. Она должна быть написана рукописным текстом, - разборчиво, с выделением полей и красной строки.

Академическая ИБ должна быть написана в официально-деловом стиле,который требует предельной точности выражения, исключает разное толкование, недопускает употребление экспрессивных средств речи (слова и фразеологизмы разговорного стиля, просторечные слова, эмоционально окрашенныеслова). При оформлении истории болезни допустимы толькообщепринятые сокращений (например: и т.д., в т.ч., ЦРБ, ДККБ и др.).


2. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Оформление титульного листа

На титульном листе указывается название вуза, кафедры, Фамилия И.О. заведующего кафедрой, Фамилия И.О. преподавателя. Далее указывается «История болезни Фамилия Имя Отчество, возраст» больного ребенка (в родительном падеже), основной клинический диагноз, осложнение основного диагноза (если есть), сопутствующий диагноз (если есть). Ниже указываются Фамилия И.О. куратора, № группы, курс, время курации.

Паспортные данные

Дата и время поступления Фамилия И.О. ребенка Дата рождения, возраст Место жительства

Сведения о родителях: Фамилия И.О., возраст, место работы, должность матери и отца

Название направившего учреждения Диагноз направившего учреждения Диагноз при поступлении

Жалобы больного

Жалобы больного записываются со слов самого больного ребенка или его законных представителей (родители, другие родственники, опекун).

Опрос по органам и системам

Кроме выяснения основных и второстепенных жалоб, предъявляемых больным, необходимо выявить наличие жалоб по всем органам и системам. Данный опрос позволяет создать четкое представление о функционировании всех систем организма больного ребенка. При оформлении академической ИБ следует описьюать только имеющиеся жалобы, не перечисляя отсутствующих (например, не следует писать: «кашля нет, боли в грудной клетке нет, одышки нет» и т.д.). При отсутствии жалоб со стороны других систем, необходимо отметить: «Жалоб по другим органам и системам нет».

Кожа, слизистые оболочки и подкожно-жировая клетчатка

При расспросе уточняются наличие кожного зуда (если есть, уточнить: общий или местный, давность и причины его появления).


Оценивая состояние подкожно-жировой клетчатки уточняют наличие изменения веса - похудение или прибавление в весе - (если есть, указать с какого времени началось, степень выраженности).

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), длительность проявления.

Костно-мышечная система

При опросе выясняют наличие жалоб на боль в мышцах, суставах, костях, ее локализацию, время появления, характер, периодичность, связь с движением, иррадиация, мероприятия, облегчающие боли; судороги их характер (общие, локализованные), условия возникновения, мероприятия, облегчающие состояние больного.

Дыхательная система

Затруднение носового дыхания (если есть, указать степень выраженности, причины и время возникновения); наличие выделений из носа, их количество, характер; зуд носа (если есть, уточнить время возникновения, провоцирующие факторы). Носовые кровотечения (их характер, время и причины возникновения, длительность, объем выделяемой крови).

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при привычной нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, -провоцирующие факторы и продолжительность приступов, их купирование. Пользуется ли пациент пикфлоуметром.

Сердечно-сосудистая система

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II—VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются, чем сопровождается боль; наличие ощущения дискомфорта в груди.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный,


приступообразный, периодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Перемежающаяся хромота, судороги икроножных мышц, варикознорасширенные вены и тромбофлебит в прошлом.

Состояние артериального давления (склонность к гипотонии, гипертонии). У детей грудного и раннего возраста, в связи с затруднением дифференцировки субъективных ощущений, нужные данные получают путем дополнительных вопросов, например: отмечается ли цианоз и усиливается ли он при крике, плаче, физической нагрузке (в том числе во время сосания груди), отстает ли ребенок от своих сверстников во время игры и бега.

Пищеварительная система

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность, условия возникновения, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие, колющие, опоясывающие, режущие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты, после дефекации). Диспепсические явления:

Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia) Сохраняется постоянно или возникает периодически, от какого вида пищи. На каком анатомическом уровне возникает затруднение прохождение пищи.

Тошнота (nausea), если есть указать: частоту, продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема и характера пищи, сопровождается ли рвотой.

Рвота (vomitis): характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью, «кофейной гущей», однократная, повторная, приносящая облегчения или нет), связь с приемом пищи, количество рвотных масс (обильное, необильное), запах (кислый, гнилостный, зловонный).

Отрыжка: воздухом, тухлым яйцом, кислым, горечью, съеденной пищей, с каловым запахом, ее зависимость от приема и характера пищи, частота и продолжительность.

Изжога: частота, интенсивность, продолжительность, провоцирующий фактор (прием определенного вида пищи, изменения положения тела), чем купируется.

Вздутие живота (meteorismus): разлитое, локализованное, зависимость от приема и вида пищи.

Чувство распирания, тяжести в животе: зависимость от приема и рода пищи. Усиленное отхождение газов (флатуленция): Описывается детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, их отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен, отвращение к пище (указать вид пищи).

Так же уточняются наличие сухости во рту, повышенного слюнотечения, изменение вкусовых ощущений во рту: нормальный, кислый, сладковатый, металлический, горький, их отсутствие.

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, жеято-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный - melena), наличие примесей (свежая кровь, слизь, гной, остатки неперваренной пищи, членики глистов), наличие ложных позывов (тенезмы).

Мочевыделительная система

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация (в надлобковую область, пах, половые органы и др.), характер боли (острая, ноющая, резкая, тупая, постоянная, периодическая, приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (переохлаждение, физическая нагрузка, поездка в транспорте,


изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), мероприятия, облегчающие состояние больного (прием медикаментов, согревающие процедуры и др.), связь боли с дизурическими расстройствами.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия или задержки мочи - ишурия), свободное, произвольное или дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев», красный и т.д.), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Эндокринная система

Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела, повышение нервной возбудимости, раздражительность, нарушение сна, памяти, снижение успеваемости в школе, сердцебиение, учащение мочеиспускания, кожный зуд. Детальная характеристика этих жалоб.

У девочек-подростков уточняется возникновение menarhae, характеристика менструального цикла (нормальный, нарушенный, продолжительность, регулярность, количество выделений - обильные, необильные, скудные, их продолжительность, боли в пояснице, крестце, внизу живота во время и перед началом менструаций).

Нервная система и органы чувств

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

Семейный анамнез

В этом разделе приводятся сведения о наследственности больного - возраст матери и 'отца. Состояние здоровья родителей. Здоровье дедушек, бабушек, тетей, дядей (как по линии матери, так и по линии отца), заболевания и причины смерти ближайших родственников (указать, в каком возрасте). Отмечается наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, алкоголизма, системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, хронических соматических заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит), аномалии развития внутренних органов и др. Обязательно рисуется генеалогическое древо. Обязательно в завершении раздела делается заключение об имеющейся наследственной предрасположенности к настоящему заболеванию.Образец см. Приложение 2.


Эпидемиологический анамнез

В эпидемиологическом анамнезе указывается наличие контактов с инфекционными и лихорадящими больными за последние три недели; выясняются наличие симптомов инфекционных и паразитарных заболеваний (жидкий стул, членики глистов, лихорадка), сведения о выезде в другой регион, не было ли укусов насекомых или животных; обращается внимание на медицинские манипуляции (операции, переливание крови, стоматологические вмешательства), сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Аллергологический анамнез

Описывается подробно. Выясняется наличие проявлений пищевой гиперчувствительности на первом году жизни. Если были, то подробно, описать на какие продукты, какие проявления (например: на коровье молоко сыпь по всему телу). Отмечается наличие других аллергических проявлений за истекший период жизни (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, поллиноз и др.), их причины и сезонность. Следует также указать, проживают ли в доме животные (кошки, собаки, рыбки, птицы и др.), на какой подушке (перьевая, синтепоновая и др.) спит ребенок. Если ранее ребенку проводилось аллергообследование, указать его результаты и выявленный спектр сенсибилизации. Для ребенка ранее получавшего специфическую иммунотерапию (указать год проведения, аллерген, реакцию на терапию). Заключение по отягощенности аллергологического анамнеза и связи его с настоящим заболеванием.

Диагностический процесс

2.11.1. Выделение симптомов и синдромов

Данные раздел оформляется в виде таблицы. В одной колонке выделяются симптомы, нумеруются по последовательности их выделения, в другой колонке выделяются синдромы и


указываются какие симптомы входят в данный синдром. Образец см. Приложение 5.

2.11.2. Обоснование предварительного диагноза

Алгоритм постановки заключительного диагноза включает в себя следующие последовательные этапы: обоснование предварительного диагноза, обоснование клинического диагноза, формулировка заключительного диагноза.

Предварительный диагнозоформляется в предположительной форме, в виде рабочей гипотезы и служит исходным пунктом для дальнейшего подробного обследования больного.

В академической ИБ обоснование предварительного диагноза дается сразу после выявления симптомов и синдромов. В стационарной ИБ предварительный диагноз обосновывается сразу при поступлении больного в отделение.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб (указать каких - выделить только значимые для обосновываемого диагноза); анамнеза заболевания (описывается кратко, только значимые факты); данных семейного анамнеза, аллергологического анамнеза (если есть данные); данных объективного исследования (описываются выявленные отклонения при объективном обследовании значимые для данного заболевания). В случае рассмотрения нескольких диагностических гипотез указывается их предположение. Например, «...ставится предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, стадия обострения, морфологический вариант и тип секреции будут уточнены после дообследования. Учитывая жалобы (указать какие), анамнез заболевания (если есть данные), данные объективного обследования (перечислить) необходимо исключить патологию гепатобилиарной зоны».

Предварительный диагноз дает возможность сформулировать дальнейший план обследования больного и назначить план лечения.

2.11.3. План обследования и лечения

План обследования и лечения больного составляет лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью уточнения клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза.

Во многих лечебных учреждениях с учетом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать утвержденные «Стандарты оказания медицинской помощи» в профильном отделении.

При назначении дополнительных исследований и методов лечения, выходящих за рамки «стандартов», следует обосновать их необходимость в ИБ.

В академической ИБ план обследования и лечения составляется для курируемого пациента с учетом алгоритма обследования больного с данной патологией.

2.11.4. Результаты параклинических исследований

В стационарной ИБ подлинники данных инструментальных и лабораторных ^ исследований (за исключением рентгенограмм) на бланках с заключением соответствующей службы хранятся в кармане, приклеенном изнутри к последнему листу истории болезни, либо результаты лабораторных исследований вклеиваются на специально- отведенном для этой цели месте в ИБ. Сразу же после получения лабораторных данных лечащий врач вносит в дневниковую запись показатели результатов исследований и анализом выявленных отклонений. Протоколы рентгенологических и иных исследований (по решению администрации больницы) вносятся соответствующей службой непосредственно в историю болезни после проведения исследования.

В академической ИБ следует полностью переписать полученные результаты дополнительного обследования в соответствии с планом обследования. Протоколы инструментальных методов обследования (эндоскопическое, ультразвуковое,


рентгенологическое исследование) переписываются полностью, а не только заключение специалиста. После описания каждого результата студент делает заключение о наличие имеющихся отклонениях от возрастной нормы и их связи с заболеванием.

2.11.5. Дифференциальный диагноз

Проанализировав данные анамнеза, жалобы, объективные данные и полученные результаты дополнительного обследования студент проводит дифференциальный диагноз, который поможет исключить другие нозологические формы, протекающие со сходными симптомами.

Дифференциальный диагноз (диагноз путем исключения) - это диагноз, основанный на поисках сходства и различия между данным случаем, и всеми возможными заболеваниями, имеющими общность по главному ведущему симптому с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.

Дифференциальный диагноз проводится поэтапно и включает в себя следующие моменты:

• поиск ведущего симптома, который не должен быть слишком общим;

• привлечение для дифференцировки максимального количества других
признаков;

• перечисление всех заболеваний, которые имеют общий с данным случаем
ведущий симптом;

• сравнение признаков анализируемого случая с признаками тех заболеваний,
которые привлечены для дифференциации с констатацией сходства или
различия в каждом конкретном случае;

• исключение всех заболеваний, имеющих наименьшее сходство и различие, по
принципу существенного различия, по принципу исключения через
противоположность и по принципу простого несовпадения признаков.

В академической ИБ достаточно провести дифференциальный диагноз с тремя другими заболеваниями, встречающимися в детском возрасте.

Ведение стационарной ИБ не требует письменного оформления дифференциального диагноза, однако элементы проведенного дифференциального диагноза описываются при обосновании клинического диагноза.

2.11.6. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноздолжен быть сформулирован в первые 3 дня пребывания больного ребенка в стационаре. Обоснование клинического диагноза проводится с подробным анализом жалоб, анамнеза жизни и заболевания больного (перечислить кратко, по существу), данных семейного анамнеза, аллергоанамнеза (если есть данные, кратко перечислить); на основании выделенных клинических симптомов и синдромов, с указанием их патогенетической взаимосвязи, а также учитывая полученные данные дополнительного обследования (перечислить отклонения от нормы, выявленные при инструментальном и лабораторном обследовании подтверждающие диагноз); на основании проведенного дифференциального диагноза и исключив другие заболевания (перечислить).

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно. В структуре диагноза выделяется:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и др.), активности патологического процесса, степени функциональных расстройств; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение). Обязательно проставляется дата установления диагноза. Диагноз формулируется в версии МКБ-10.


В академической ИБ обоснование клинического диагноза приводится после описания дифференциального диагноза.

Заключительный клинический диагнозвыставляется при выписке больного из стационара (при переводе его в другое ЛПУ или в случае смерти больного). Диагноз формулируется в развернутом виде в соответствии с требованиями к построению диагноза (название в соответствии с МКБ 10, степень тяжести, стадия или фаза заболевания, степень активности).

В соответствующую графу титульного листа истории болезни вносят:

- основной диагноз, по поводу которого проводилось лечение, и определились его
исход и длительность пребывания в стационаре;

- осложнения основного заболевания;

- сопутствующие диагнозы, отражающие патологию других органов и систем.
Заключительный клинический диагноз может отличаться от клинического диагноза,

однако все изменения должны иметь обоснование в записях ИБ.

В академической ИБ формулировка заключительного диагноза выносится на титульный лист в соответствии с вышеуказанными требованиями сразу после указания Ф.И.О., возраста больного.

Лечение

Данный раздел в академической ИБ описывается подробно. Необходимо расписать режим и диету для данного больного. Дается характеристика диеты, цель ее назначения, сроки ее соблюдения. Указываются рекомендуемые и исключаемые блюда и продукты.

Далее дается характеристика медикаментозной терапии, в следующей последовательности: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Дается краткая характеристика препарата (принадлежность к фармакологической группе, механизм действия, показания), выписывается рецепт для каждого препарата, назначенного данному больному, в соответствии с требованиями к написанию рецептов.

В стационарной ИБ лечение записывает лечащий врач в листе назначений. Лист назначений является составной частью ИБ. В листе назначений записывают все назначенные больному лекарственные препараты (с указанием дозы, способа и времени приема, даты назначения и даты отмены), а также наименование лечебных и диагностических манипуляций.

Ведение дневника

Ежедневная запись лечащего врача отражает динамику субъективного состояния больного (изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых симптомов, ^ослабление .или исчезновение имевшихся), фиксируются характеристики физиологических показателей (частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание). Затем приводятся краткие объективные данные по органам и системам и их изменения в динамике за истекшие сутки.

В дневнике должны быть отражены врачебная интерпретация новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обоснованы изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного анализируются причины такого ухудшения


(неэффективность или неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты и др.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни намечается план дальнейшего обследования и лечения больного.

При средней и тяжелой степени тяжести состояния больного при необходимости лечащий врач делает в истории болезни повторные записи в течение рабочего дня, при этом указывается время осмотра. Этот больной должен быть оставлен под наблюдение дежурного врача, что обосновывается соответствующей записью в ИБ.

В академической ИБ дневник наблюдений ведется три дня, оформляется в виде таблицы, каждая дневниковая запись должна быть подписана. Образец оформления см. Приложение 6.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные (фамилия, имя, отчество больного, дата поступления и выписки), основные жалобы, анамнестические данные, дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению, диспансерному наблюдению: наблюдение у узких специалистов, режим, диета, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (коммерческое название лекарственных препаратов с указанием дозы, времени приема и длительности применения) или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения.

Выписной эпикриз в стационарной ИБ выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий в виде выписки из истории болезни выдается на руки больному. Обязательно указывается отсутствие (или наличие, указать по какому заболеванию) карантина в отделении за время пребывания ребенка в стационаре.

Выписной эпикриз и выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью отделения.

Литературная справка

Реферативная часть академической ИБ. В этом разделе студент приводит данные литературы (с использованием нескольких источников: монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и т.д.) по заболеванию курируемого больного. Углубленно рассматривается один из вопросов этиологии, патогенеза, современных подходов к диагностике и методам лечения данного заболевания. Тематика реферата согласовывается с преподавателем. Недопустимо переписывание журнальных статей, в которых освещаются результаты клинических исследований и ссылки на них. Объем этого раздела 5-7 страниц.

Список использованной литературы

Оформляется по следующим требованиям:

1. При цитировании книги указывают: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;


2. При цитировании статьи в журнале указывают: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4-х, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала (сокращения должны соответствовать стилю Index Medicus или MEDLINE), год издания, том, номер, цитируемые страницы.


СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ Рязанова Ольга Николаевна, 06.03.02 года рождения

БЦЖ «М» - VI 15.03.02г. - 0,05 в/к, с 70 к 2827, годен до 09.2003г.


Приложение 1.



АКДС:


VI - 05.06.02r. - АКДС, 0,5 в/м, с 659-3 V2 - 31.07.02г. - АКДС, 0,5 в/м, с 665-1 V3 - 19.09.02г. - АКДС, 0,5 в/м, с 689-7 R1 - 22.09.03г. - АКДС, 0,5 в/м, с 699-4 R2 (АДС-М) - АКДС, 12.03.09r. - 0,5 в/м, с 127



ПОЛИОМИЕЛИТ:

V0 - 14.03.02г. - ОПВ, 4 кап. per os, с 618 VI - 05.06.02г. - ОПВ, 4 кап. per os, с 617 V2 - 31.07.02г. - ОПВ, 4 кап. per os, с 640 V3 - 19.09.02г., - ОПВ, 4 кап. per os, с 640 R1 - 22.09.03г. - ОПВ, 4 кап. per os, с 659 R2 - 24.11.03г. - ОПВ, 4 кап. per os, с 659

ГЕПАТИТ В:

• VI - 07.03.02г. - «Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105,

• V2 - 10.04.02г. - «Эмбриовак»0,5 в/м, с 105

• V3 - 19.09.02г. - «Эмбриовак»0,5 в/м, с 105

ЭПИД.ПАРОТИТ+ КОРЬ+ КРАСНУХА: Ребенок на 1-ом году жизни перенес краснуху.

V КОРЬ - 24.03.03г. - ЖКВ, 0,5 в/м, с 31

V ЭПИД.ПАРОТИТ - 24.03.03г., ЖПВ, 0,5 в/м, с 06
R - 22.04.08г. - «Приорикс», 0,5 в/м, с AMJRB458AA

ГРИПП:

26.10.04г. - «Гриппол», 0,25, п/к, с 6-0404

11.10.06г. - «Гриппол», 0, 5, п/к, с 58-0806

РЕАКЦИЯ МАНТУ с 2 ТЕ, в/к:



infonko.ru/mog-li-kupit-krestyanin-zemlyu.html infonko.ru/moguchaya-astreya-v-edinctve-s-toboj.html infonko.ru/moguchij-angel-oblechennij-oblakom.html infonko.ru/mogu-li-ya-virazit-to-pro-chto-ya-sobirayus.html infonko.ru/mogu-nauchitsya-videt-zlo-zhestokost-nespravedlivost-i-protivodejstvovat-etomu.html infonko.ru/mogushestvennie-instrumenti-tvoreniya.html infonko.ru/mogushestvennoe-izliyanie-svyatogo-duha.html infonko.ru/mogushestvo-piramidi-perezagruzka.html infonko.ru/mogushestvo-piramid-nash-klyuch-k-zolotomu-veku.html infonko.ru/mogushestvo-ruki-sila-menyayushaya-sudbu.html infonko.ru/mogut-bit-zhestkimi-i-gibkimi.html infonko.ru/mogut-li-bit-obshimi-vhodi-i-lestnichnie-kletki-dlya-postupayushih-i-vipisivayushihsya-bolnih-v-infekcionnih-otdeleniyah.html infonko.ru/mogut-li-komandi-zanimatsya-prodazhami.html infonko.ru/mogut-li-lyudi-isklyuchit-iz-soznaniya-travmiruyushie-vospominaniya-spori-ob-etom-idut-so-vremen-frejda.html infonko.ru/mogut-li-shest-sigm-rabotat-v-zdravoohranenii.html infonko.ru/mogut-li-vozniknut-edipovi-otnosheniya-mezhdu-rebenkom-i-roditelem-odnogo-pola-ya-mat-shestiletnej-devochki-i-ona-ne-othodit-ot-menya-ni-na-shag-ej-horosho-s-otcom-no-ee-ne-vlechet-k-nemu.html infonko.ru/mogut-predugadat-kakoe-vliyanie-na-ekonomiku-okazhut-byudzhetnaya.html infonko.ru/moi-novie-znakomstva-v-obshine-pervaya-neudacha-vo-vstreche-s-zhitelyami-iz-oazisa-dartana-radanda-chasovnya-radosti-vipolnenie-porucheniya-dartana-s-pomoshyu-radandi.html infonko.ru/moi-pervie-opiti-s-zhestkoj-vodoj.html infonko.ru/moi-poslednie-mgnoveniya-na-bortu-zverya-a-ne-korablya.html